高龄?ACS?患者抗血小板治疗策略

高龄ACS 患者临床情况复杂,临床表现不典型,合并疾病多,因此抗血小板治疗非常棘手。对于这一情况,看看专家是怎么说的……

作者:丛广志 贾绍斌

来源:《医心评论》

急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,高龄 ACS 患病人数不断增加、发病率高、死亡率高,使其治疗更为棘手。而目前关于“老年人”的定义尚未。世界卫生组织将年龄≥ 60 岁定义为老年;老年≥ 75 岁定义为高龄老年;年龄≥ 80 岁定义为超高龄老年。在 2007 年 AHA/ACC 公布的老年 ACS 诊疗声明中年龄分段为:< 65 岁、65 岁~ 74 岁、75 岁~ 84岁和≥ 85 岁,但对于高龄没有确切的定义。我国通用标准是;60 岁~ 89 岁为老年期(老年人,其中 80 岁以上为高龄老人);90 岁以上为长寿期。

1. 高龄 ACS 患者的特点

(1) 高龄急性心肌梗死临床表现及心电图不典型。临床表现可以是无症状心肌缺血,不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。NRMI 注册研究显示,65 岁以下患者典型 ST 段抬高占 96.3%,85岁或以上患者仅占 69.9%,合并左束支传导阻滞却高达33.8%。

(2) 高龄冠心病患者常合并糖尿病、高血压、外周血管疾病、缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能损伤,易发性收缩功能不全及(或)舒张功能不全。且更容易出现心力衰竭、肺水肿、休克和恶性心律失常等严重并发症,加上合并其他疾病或各脏器功能减退的机会较多,使病情复杂化、后果更严重,病死率更高。GUSTO – Ⅰ研究中,65 岁以下的 STEMI 患者 30 天病死率 3.0%,而 85 岁或以上患者病死率增高 10 倍,达到了30.3%。

(3) 高龄 STEMI 不容易得到有效的再灌注治疗。主要原因是延迟就诊(再灌注治疗超过理想的时间窗);不典型的症状(就诊时无胸痛);不典型的心电图改变(尤其是发病前已经有异常心电图表现);以及合并再灌注治疗绝对或相对的禁忌症。

(4) 高龄冠心病患者冠状动脉也有自身特点:多支病变多见,好发部位为前降支,其次为右冠状动脉和回旋支;左主干较非老年患者增多;高龄患者冠脉参考血管直径通常较细,多支病变常见,复杂病变(ACC / AHA 冠脉病变分型 B2 型,C 型)、弥漫长病变、钙化病变、慢性闭塞病变多。刘文娴教授研究 75 例高龄患者接受 PCI治疗,多支病变 94 例,占 72.3%,共累及冠状动脉 275处,其中钙化病变 214 处 (77.8%),长弥漫性病变 116 处(42.2%),慢性闭塞病变 62 处 (22.5%)。

(5) 急诊 PCI 可改善急性心肌梗死(AMI)老年患者的临床预后。PAMI-2、Stent-PAMI、PAMI 的荟萃分析以及相关的研究显示,造影成功率同年轻患者相似,同非 PCI 患者相比,高龄患者直接 PCI 者死亡率降低。

2.高龄ACS患者抗血小板治疗棘手的原因分析

高龄 ACS 患者临床情况复杂,临床表现不典型,合并疾病多,基线风险高,抗栓治疗和血管重建治疗并发症的发生率高,风险 / 获益比存在争议。CRUSADE 研究表明,年龄每增加 10 岁,接受介入治疗的可能性减少20%。原因是现有的不足以指导临床实践,治疗风险和获益不详。虽然有些试验描述了高龄患者的疗效,但大部分临床试验排除了高龄患者。这些试验结果是否适用于高龄患者亦不确定。因此,高龄 ACS 患者的治疗成为临床最棘手的问题。

尽管抗血小板治疗所实现的获益在老年患者中最为显著,但是高龄 ACS 患者接受抗血小板治疗的比例较低。而老年人的出血风险和血栓风险均比年轻患者高,究其原因存在以下几点:(1)临床因素:老年患者存在多种合并症及慢性疾病,肌肉萎缩,营养不良,以及一些有创治疗及伴随的心理社会因素;(2)炎症与促凝因素:老年人高凝状态,存在慢性炎症,以及急性缺血性心脏病的抗凝过量;(3)血管的病理状态:老年人的血管修复机制下降,损伤修复机制受损以及内皮功能受损。以上因素使得高龄 ACS 患者的抗血小板治疗更为棘手。

3. PCI 抗血小板治疗出血并发症及其防治

抗血小板治疗是一把双刃剑,在降低心血管不良事件的同时,也会带来出血风险。出血可造成血液动力学的不稳定,导致重要脏器缺血,甚至失血性休克并危及生命;严重贫血,可影响红细胞携氧能力,加重心肌缺血;导致交感张力增高;严重出血者输血治疗也亦导致炎症反应,继发血管收缩和血小板活化;停用抗血小板药物或降低抗栓强度,可导致继发性支架内血栓形成。

3.1 出血定义及标准

大出血是 PCI 围术期常见的严重并发症,发生率报道不一,从不足 1% ~ 14% 不等,主要原因在于出血定义尚未统一。为客观准确评估不同研究之间抗栓药物的相对安全性与有效性,及时处理 ACS 出血性并发症,制定统一的出血分级标准十分必要。2010 年 2 月,出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)发布了心血管临床试验标准化出血定义。《循环》(Circulation)率先刊出出血学术研究联合会(BARC)制定的出血标准,旨在规范临床研究对出血终点事件的评价。

3.2 高危患者出血识别

出血与 ACS 患者脑卒中、心肌梗死、非计划血运重建、死亡等不良临床结局显著相关。出血致停用抗栓治疗,缺血风险增加;出血导致贫血率、输血率增加,而贫血与输血均能增高近期、远期死亡风险。 研究表明:高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。

3.3 高龄 ACS患者出血的治疗

老年人的血管弹性下降,药物代谢减慢,合并其他系统病变较多,更易发生出血事件。在 REPLACE-2 研究(随机设计)中,75 岁以上和小于 75 岁患者的严重出血并发症发生率分别为 6.7% 和 2.7%。女性体重较小,血管较细,肌酐清除率低,出血并发症发生率高于男性。在 GRACE研究(前瞻性设计)中,女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了 43%。在肾功能不全患者体内,易出现药物过量和蓄积现象,加之此类患者的外周血管病变多较为严重,是出血并发症的高危人群。此外,不同临床研究还提示可能的因素有贫血、糖尿病、高血压、ST 段抬高心肌梗死、出血性疾病史、应用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂(GPI)和急诊介入治疗等。

对于高龄 ACS 患者的治疗,需要综合考虑患者的各种情况,相当一部分高龄患者症状不典型,不能完全以症状作为制定治疗决策的依据。尤其要关注药物治疗和介入治疗的风险,特别需要注意老年患者药代动力学的改变以及对降压药物情况。综合评价介入治疗可降低发亡 / 心肌梗死的绝对或相对风险,尽量使我们的医疗行为对患者有用、有益有效。

些临床医生对高龄患者选择介入治疗难下决断,特别是年龄大于 75 岁以上或 80 岁以上的高龄患者常合并肝肾功能障碍或其他系统疾病,在选择治疗方案时非常棘手。

4. 高龄患者抗血小板治疗推荐

年龄≥ 75 岁的 ACS 患者临床表现常不典型,死亡率显著增加。

临床推荐:

(1) 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变;双联抗血小板治疗时,阿司匹林剂量不超过 100 mg / d。

(2) 急性期使用氯吡格雷 75 mg / d,酌情降低或不使用负荷剂量。

(3) 使用血小板 GP Ⅱ b / Ⅲa 剂需严格评估出血风险。

(4) 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血因素时,联合质子泵剂(PPI)。

综上所述,对于高龄 ACS 患者,应结合高龄 ACS 患者的临床特点以及抗血小板治疗的临床特色,采取个体化、人性化、综合手段来积极治疗,同时注意防治相关并发症,在最大化提高患者预后的同时,为今后的临床工作提供新的思维。

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